פסק דין בתיק ב"ל 14811-06-12

1.       תביעתה של המערער לגמלת סיעוד נדחתה על ידי המשיב לתקופה שמיום 1/3/12, בטענה שמידת תלותו של המערער בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד.

כנגד כך הגיש המערער ערר שנדון ביום 14/5/12 על ידי ועדה לעררים לענין סיעוד (שתיקרא להלן: " הועדה"). הועדה החליטה לדחות את הערר, וכנגד החלטתה זו הוגש הערעור שבפני.

הזכאות לגמלת סיעוד

2.       גמלת סיעוד נדונה בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (שייקרא להלן: " החוק"). בסעיף 223 לחוק מוגדרות, בין השאר, "פעולות יום יום" ו"השגחה". בסעיף 224 לחוק נקבעו דרגות הזכאות לסיעוד על פי התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום או הצורך בהשגחה. השיעור המינימלי של גמלת הסיעוד מוענק למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - למי שזקוק להשגחה.

          בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, על פי האמור ברישא של סעיף 224(א) לחוק, כפופה להסדרים שנקבעו בין המשיב לבין שירותי הבריאות והרווחה, כאמור בסעיף 224(ג) לחוק.

          למערער בוצעה הערכת תלות ביום 20/2/12, והיא בוצעה על פי אותם הסדרים, המצריכים צבירה מזערית של ½2 נקודות (על פי שיטת הניקוד של המשיב), כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום.

          בית הדין הארצי לעבודה אישר את שיטת הערכת התפקוד, כפי שהיא מבוצעת על פי ההסדרים שבין המשיב לבין שירותי הבריאות והרווחה, וקבע כי את רצונו של המחוקק יש לפרש כמתחשב לא רק בצרכי ציבור המבוטחים אלא גם באילוצים תקציביים.

על פי פרשנותו של בית הדין הארצי לעבודה, המחוקק העדיף לתת את הגמלה למספר רב יותר של מבוטחים, והדבר הביא לכך שאין כיסוי במסגרת ביטוח סיעוד, לכל הצרכים הסיעודיים של המבוטחים.

ענין זה מביא גם לכך שאת המונח "פעולות יום יום" יש לפרש כמתייחס לפעולות עצמן ולא לכל העניינים הקשורים אליהן. ראו בענין זה את אשר נפסק  בעב"ל 50358/97 עזבון ליבוביץ ז"ל - המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 11/10/01), ובעב"ל 500336/97 פירון - המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 29/10/01).

          עם זאת, נקבע בהלכה הפסוקה, כי יש להביא בחשבון גם את אפשרויות העזרה שניתן לקבל מאת בני המשפחה המתגוררים ביחד עם המבוטח. כאשר המבוטח אינו מתגורר עם בן משפחה אשר יכול לעזור לו בביצוע פעולות היום יום, יש להתחשב בכך שהוא "בודד", ועל פי שיטת הניקוד של המשיב - יש מקרים שבהם נכון להעניק לו ניקוד נוסף בשל היותו "בודד". (ראו בענין זה דב"ע נב/05-56 המוסד לביטוח לאומי - פלח פד"ע כ"ה, 216, 219 וכן עב"ל 1165/04 בן-דוד - המוסד לביטוח לאומי (פס"ד מיום 2/10/05).

          סעיף 230ב לחוק, קובע כי מי שרואה את עצמו נפגע מהחלטת המשיב בענין מצבו התפקודי, זכאי לערור על ההחלטה בפני ועדה לעררים לענין מצב תפקודי.

סעיף 230ב לחוק מחיל על החלטת הועדה האמורה את הוראות סעיף 213 לחוק, אשר מאפשר לערער בבית הדין לעבודה על החלטות כאלה, אך זאת "בשאלה משפטית בלבד.".

3.       מהאמור עד כה עולה שבערעור זה עלי לבחון אם בהחלטת הועדה, מיום 14/5/12, נפלה טעות משפטית, בכך שהועדה דחתה את עררו של המערער על דחיית תביעתו לגמלת סיעוד, דחיה שהתבססה על הערכת התלות מיום 20/2/12.

באותה הערכת תלות לא נמצא שהמערער תלוי בעזרת הזולת לפחות במידה רבה, לשם ביצוע לפחות רוב פעולות היום יום ולא נמצא שהוא זקוקה להשגחה.

סקירת הערכת התלות